How to Introduce Postmortems

ポストモーテムを組織に全く新しい実践として導入する場合でも、既存のプロセスを改善する場合でも、カルチャーの変革は難しいものです。あなたの役割に関わらず、新しいプロセスを導入する最初のステップは、リーダーシップと個々の貢献者から賛同を得ることです。なぜなら、多くの場合、ボトムアップの変化は経営陣からのトップダウンの指示よりも成功する可能性が高いからです。

非難のない（ブレームレスな）ポストモーテムを実践し、継続的改善の文化を促進するためには、インシデント後に個人が何らかの形で叱責されることはないというリーダーシップからのコミットメントが必要です。

経営陣の納得を得ながら非難のない分析への転換を進めるためには、非難がビジネスにどのように有害であるかを明確にし、非難がない状態のビジネス価値を説明しましょう。例えば、インシデントを「引き起こした」個人を罰すると、人は非難されることを恐れて問題が発生したときに発言を躊躇します。この沈黙はインシデントの平均確認時間（MTTA）、平均解決時間（MTTR）を増加させ、最終的にはインシデントの影響を悪化させます。組織は、非難に対する恐怖を排除し、協力的な学習を奨励することで、システムの回復力を迅速に向上させ、イノベーションのスピードを上げることができます。

奇妙に聞こえるかもしれませんが、経営陣に非難のないポストモーテムプロセスを売り込む際には、過去に他者を非難したことで経営陣を非難することは避けてください。ブレームレスを実践することは誰にとっても難しいことを認識しましょう。チームは、インシデント後に非難が見られた場合、お互いに責任を持ち、指摘することができます。リーダー陣がインシデント後に誤って非難めいた発言をした場合、そのフィードバックを受け入れる意思があるかどうかを尋ねてください。

インシデントを引き起こしたことで人々を罰しないという経営陣からの口頭でのコミットメントは、非難のないポストモーテムを導入する重要な第一歩ですが、それだけでは非難への恐怖を排除するには不十分です。リーダーシップの支持を得たら、ポストモーテム分析を実行する個々の貢献者からも賛同を得る必要があります。インシデント後に誰も罰せられないという経営陣からのコミットメントを共有してください。そして、非難が信頼と協力に有害である理由をチームに説明しましょう。非難をより意識し、非難が観察されたときにお互いに優しく指摘することに協力することに同意してください。

Googleが、チームに対する研究を行いグループを成功させる行動を学んだとき、チームがうまく協力するための最も重要な要素は心理的安全性であることがわかりました。ハーバード・ビジネス・スクールの教授Amy Edmondsonは、心理的安全性を「誰かが発言したときにチームが恥入らせたり、拒絶したり、罰したりしないという自信」と定義しています。安全の感覚は、インシデントに関する情報を共有するのに十分な心の余裕を人々に与え、それによってより深い分析が可能になり、システムの回復力を向上させる学びにつながります。

Googleは、心理的安全性の高いハイパフォーマンスチームに共通する2つの重要な行動があることを発見しました。まず、これらのチームでは参加者みんなに会話の順序が回ってきます。チームメンバーはほぼ同じ割合で話します。全員が自分の視点を共有できるとき、グループの集合知が増加します。第二に、よいチームは高い社会的感受性または共感を持っています。成功したチームは、非言語的な手がかりに基づいて誰かが動揺したり取り残されたりしていることを感じとることができます。

これらの行動と結果としての心理的安全性の感覚は、弱みをモデル化することで奨励することができます。Googleのマネージャーは、全員が自分自身について何か個人的なことを共有するアイスブレーカー活動をした後、チームがより良く協力する方法を見つけることができたことに気づきました。マネージャーはがんとの闘いについてチームに話すことから始め、それが他の全員がより快適に共有することを助けました。チーム内で感情的な絆を作ることは、より大きな心理的安全性と高いパフォーマンスにつながります。

カルチャーの変化は一夜にして起こるものではありません。新しい実践を組織に反復的に導入するには、小さく始め、新しい実践を実験した成功結果を共有し、それらの実践をチーム間で徐々に拡大していきます。まずは、単一のチーム内で非難のないポストモーテムの実験を始めるとよいでしょう。始めるには、私たちの「ポストモーテムの書き方」ガイドを使用してヒントを共有してください。

また、より小さなインシデントのポストモーテムを実践することから始めるのもよいでしょう。小さなインシデントのポストモーテムを行うことで、チームはインシデントへの個々人の貢献に留まらず、より深いシステム分析のスキルを高めることができます。これはまた、全員が非難のない文化を実践している間、個々人を保護するのにも役立ちます。人々は非難に戻ってしまうこともあるかもしれませんが、同じ失敗がより重大なインシデントで起こった場合よりも、個人への影響は少なくなります。