Analysis Questions

Analysis

Sidney Dekkerの著書『The Field Guide To Understanding Human Error』に掲載されているGary Kleinのデブリーフィング質問を参考に作成された、深い分析を促すための質問リスト（網羅的ではありません）を紹介します。「誰が」や「なぜ」ではなく、「どのように」「何が」という質問を使うことで、非難を避け、学習を促進します。

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手がかり
  • 何に注目していましたか？
  • 何が見落とされていましたか？
  • 予想と異なっていたのは何でしたか？
過去の知識/経験
  • これは予想された問題の種類でしたか、それともアーキテクチャ上予想されていなかった問題の種類を明らかにしましたか？
  • 参加者は事態の進展についてどのような想定を持っていましたか？
  • 過去に類似したインシデントはありましたか？
目標
  • 当時のあなたの行動を支配していた目標は何でしたか？
  • 時間的制約やその他の制限が、あなたの選択にどのような影響を与えましたか？
  • 過去にチームが行わないと決定した作業で、このインシデントを防止または軽減できたものはありましたか？
評価
  • どのようなミス（例えば、解釈における）が起こりやすかったですか？
  • インシデント発生前に、関連するサービスの健全性をどのように見ていましたか？
  • このインシデントから、サービスの健全性に関する見方を変えるべき何かが学べましたか？
行動
  • 事態の流れに対し、どのように影響を与えられると判断しましたか？
  • 事態の流れに影響を与える上でどのような選択肢を取りましたか？これらが当時の最善の選択肢であると、どのように判断しましたか？
  • 他の影響（運用上または組織上）が、状況の解釈や行動の決定にどのように役立ちましたか？
支援
  • 誰かに助けを求めましたか？
  • どのようなシグナルを起点に、あなたはサポートを求めましたか？
  • 連絡する必要のある人々に連絡を取ることはできましたか？
プロセス
  • 人々が協力し、コミュニケーションを取り、作業をレビューする方法がインシデントに寄与しましたか？
  • インシデント対応プロセスで上手くいったことと上手くいかなかったことは何ですか？